Prevenção de Trombose Venosa Profunda

Trombose Venosa Profunda

Traduzido por Idemar Palma

As artroplastias, especialmente dos membros inferiores, estão se tornando mais comuns.

Os cirurgiões ortopedistas realizaram cerca de 364.000 artroplastias do quadril e 451.000 do joelho em 2003 (Fonte: National Center for Health Statistics; Centers for Disease Control and Prevention; 2003 National Hospital Discharge Survey.). A grande maioria destas cirurgias são uns sucessos, e os pacientes continuam levando suas vidas plenamente, com mais atividade e sem dor. Entretanto, não há cirurgia livre de riscos. Um dos maiores riscos para os pacientes que se submetem à cirurgia ortopédica nos membros inferiores é a complicação denominada trombose venosa profunda, uma forma de doença tromboembólica.

O que ela é?

Trombose venosa profunda (TVP) refere-se à formação de um trombo (coágulo sanguíneo) no interior de uma veia profunda, comumente na coxa ou panturrilha. Isto pode levar a duas sérias consequências:

1. Se o trombo bloquear parcial ou totalmente o fluxo sanguíneo pela veia, começa a haver represamento e ingurgitação abaixo da oclusão. Edema crônico e dor podem se desenvolver. As valvas nos vasos sanguíneos podem ser danificadas, levando à hipertensão venosa. A capacidade do indivíduo para uma vida plena e ativa pode ser prejudicada.
2. Se o trombo se soltar e se deslocar pelas veias, ele pode alcançar os pulmões, onde é chamado de Embolia Pulmonar (EP). A Embolia Pulmonar é uma intercorrência potencialmente fatal, podendo levar ao óbito em questão de horas.

Tanto a TVP quanto a EP podem ser assintomáticas e difíceis de detectar. Por isso, os médicos se esforçam na sua prevenção com a utilização de terapias farmacológicas ou mecânicas. Sem este tratamento preventivo, algo em torno de 80% dos pacientes submetidos à cirurgia ortopédica desenvolveriam TVP, e 10% a 20% desenvolveriam EP. Apesar destas terapias preventivas, TVP e conseqüente EP permanecem como a causa mais comum de reinternação e morte após artroplastias.

Fatores Predisponentes

Apesar do tromboembolismo venoso poder se desenvolver após qualquer grande cirurgia, os pacientes submetidos à cirurgia ortopédica nas extremidades inferiores são especialmente vulneráveis. Três fatores contribuem para a formação de coágulos nas veias:

1. Estase, ou estagnação do fluxo sanguíneo nas veias. Isto aumenta o tempo de contato entre o sangue e irregularidades da parede venosa. Previne também a mistura ao sangue de anticoagulantes que ocorrem naturalmente. Repouso prolongado acamado ou imobilidade favorece a estase.
2. Coagulação que é estimulada pela presença de restos tissulares, colágeno ou gorduras nas veias. Cirurgia ortopédica libera, freqüentemente, estes materiais para o sistema sanguíneo.
3. Lesão às paredes das veias, que pode ocorrer durante a cirurgia pelo afastamento, rotação, acotovelamento ou manipulação das veias. Isto também pode romper pontes intercelulares e liberar substâncias que promovem a coagulação.

Outros fatores que podem contribuir para a formação de trombos nas veias incluem: idade, história pregressa de TVP ou EP, metástase maligna, doença venosa (tais como veias varicosas), tabagismo, uso de estrogênio ou gravidez, obesidade e fatores genéticos.

Após artroplastia do quadril, os trombos geralmente se formam nas veias da coxa; estes coágulos são os mais prováveis de levar a EP. Após cirurgia do joelho, a maioria dos trombos ocorre na panturrilha; apesar da menor probabilidade de levar a EP, estes trombos são de mais difícil identificação. Pouco menos de um terço dos pacientes com TVP apresentam os sinais clássicos de desconforto na panturrilha, edema, veias distendidas, ou dor no pé.

Prevenção

Prevenção está baseada em uma abordagem tripla planejada para solucionar os problemas de estase e coagulação. Freqüentemente, diversas terapias são utilizadas de forma combinada. Por exemplo, o paciente pode, na admissão ao hospital, iniciar a utilização de meias elásticas de compressão graduada e aparelho externo de compressão; movimento e reabilitação começam no dia seguinte à cirurgia e são mantidos por diversos meses; terapia anticoagulante pode ser iniciada na noite anterior à cirurgia e mantida após a alta.

1. Mobilização precoce / reabilitação: Com permanência hospitalar media de quatro a sete dias após uma artroplastia no membro inferior, mobilização precoce é imperativa além de benéfica. Fisioterapia, incluindo arco de movimento articular, treinamento de marcha e exercícios isotônicos/isométricos, usualmente começam no dia seguinte à operação. Analgésicos de administração endovenosa também facilitam a mobilização precoce.
2. Profilaxia Mecânica: Geralmente utilizada combinada com outras terapias. Ela inclui:
   • Exercícios de membros inferiores como o simples levantamento de perna, elevação do pé da cama, e movimentação passiva e ativa do tornozelo para aumentar o fluxo sanguíneo pela veia femoral.
   • Meias elásticas de compressão graduada, que são mais eficientes na prevenção da formação de trombos na panturrilha do que na coxa.
   • Movimentação passiva contínua, que é um tratamento lógico, mas não tem-se provada efetiva na prevenção do desenvolvimento de TVP.
   • Aparelhos externos de compressão pneumática que aplicam pressões pulsáteis similares àquelas que acontecem durante a marcha normal. Eles podem auxiliar na redução da incidência de TVP quando utilizados com outras terapias, porém, são difíceis de aplicar e a adesão do paciente é freqüentemente um problema.
   • Em casos raros, um filtro pode ser inserido na veia.
3. Profilaxia farmacológica: O uso de agentes farmacológicos anticoagulantes inclui o risco inerente de maior sangramento, que deve ser considerado em relação à sua eficácia em prevenir a formação de coágulo. Os anticoagulantes mais comuns são aspirina, warfarina e heparina.
   • Aspirina é de fácil administração, de baixo custo, tem poucas complicações hemorrágicas, e não precisa de monitoramento. Entretanto, ela não é mais efetiva que outros agentes e pode não estar indicada para todos os pacientes. Estudos tem mostrado que a aspirina tem efeito protetor maior para os homens do que para as mulheres.
   • Warfarina é o agente mais comumente utilizado em pacientes de artroplastia do quadril e joelho. A warfarina interfere com o metabolismo hepático da vitamina K para prevenir a formação de determinados fatores de coagulação. Como a warfarina leva, pelo menos, 36 horas para iniciar sua ação, e quatro a cinco dias para atingir sua eficácia máxima, ela é freqüentemente administrada um dia antes da cirurgia. Doses menores são utilizadas porque as altas podem causar episódios de sangramento, mas a dosagem é difícil de ser prevista e a warfarina deve ser administrada com controle ambulatorial. A warfarina pode causar lesão fetal.
   • Heparina é uma substância natural que inibe a cascata da coagulação. Ela pode ter alto peso molecular (heparina padrão não-fracionada) ou baixo peso molecular (heparina fracionada). Recentemente, têm sido enfatizadas as heparinas de baixo peso molecular (HBPM) porque são mais previsíveis e efetivas, com menores complicações hemorrágicas do que a heparina padrão não-fracionada. HBPM é eficiente após artroplastias tanto do quadril quanto do joelho, mas há incidência maior de sangramento quando usada após artroplastia do joelho. As HsBPM mais comumente utilizadas e pesquisadas são a enoxiparina, a ardeparina, a dalteparina e a fraxiparina. A heparina age muito mais rapidamente do que a warfarina, sendo, com freqüência, utilizada inicialmente, e seguida pela terapia com warfarina, ou administrada como agente único.

Diagnóstico

Diagnosticar TVP é difícil, e as técnicas diagnósticas atuais tem vantagens e desvantagens. Os testes diagnósticos mais comumente utilizados incluem a venografia, ultra-sonografia duplex ou Doppler, ressonância magnética, e pletismografia por impedância.

Na veno ou flebografia é utilizado material radiopaco injetado em uma veia no dorso do pé. Esta substância mistura-se ao sangue e flui em direção ao coração. Os RsX da perna e da pelve mostrarão, então, as veias da panturrilha e da coxa revelando quaisquer bloqueios.

Apesar de a flebografia ter acurácia e poder detectar bloqueios tanto na coxa quanto na panturrilha, ela é cara e não pode ser repetida com freqüência. Além disso, a substância injetada pode, na verdade, contribuir para a formação de trombos.

A ultra-sonografia duplex pode ser precisa na identificação de veias bloqueadas. Ondas sonoras refletem as estruturas na perna e geram imagens que revelam anormalidades. A adição do Doppler colorido aumenta a capacidade diagnóstica. Este teste é não-invasivo e indolor, não requer radiação, pode ser repetido regularmente e revelar outras causas para os sintomas. É, também, bem mais barato do que a flebografia. Entretanto, é tecnicamente difícil e necessita de operador treinado e experiente para se obter resultados satisfatórios. A ultra-sonografia é menos sensível na detecção de trombos na panturrilha e tem capacidade limitada para a visualização direta das veias profundas na pelve.

A ressonância magnética é particularmente eficaz no diagnóstico de TVP na pelve, e é tão efetiva quanto a flebografia no diagnóstico de TVP na coxa. Esta técnica tem sido mais utilizada porque além de ser não-invasiva, permite visualização simultânea das pernas. No entanto, ela é cara, não está sempre disponível, e não pode ser usada se o paciente tem certos implantes, como por exemplo, um marcapasso. Além disso, o paciente pode apresentar claustrofobia.

A pletismografia por impedância utiliza a mensuração da pressão sanguínea em diferentes pontos na perna para identificar possíveis bloqueios. Apesar de já ter sido muito usado, este procedimento não é mais recomendado como ferramenta diagnóstica devido á alta incidência de resultados falso-positivos.

Tratamento Pós-operatório

O risco de se desenvolver TVP estende-se, por pelo menos, até três meses após a artroplastia. O risco é máximo do segundo ao quinto dias após a cirurgia; um segundo período de pico acontece por volta dos 10 dias de pós-operatório, quando a maioria dos pacientes já teve alta hospitalar. Recentemente, a agência reguladora americana FDA, aprovou o uso da HBPM dalteparina sódica em dose única diária por 14 dias para a prevenção de TVP após artroplastia do quadril. Uma rotina pós-operatória comum é o uso de heparina por cinco dias, seguido da administração de warfarina por três meses. Entretanto, a duração do tratamento após a cirurgia depende da substância utilizada e de características clínicas do paciente.

Os ortopedistas estão sempre pesquisando técnicas como o uso de anestesia regional, e heparina no per-operatório, para reduzir o risco de TVP. Estudos tem mostrado que a utilização da anestesia regional ao invés da geral pode reduzir o índice geral de TVP em até 50%.

Pesquisas para a identificação dos pacientes em risco de desenvolver TVP após cirurgia também estão sendo realizadas. Alguns fatores de risco como peso e história foram identificados. Com base nestes fatores de risco, alguns médicos usam avaliação angiológica de rotina, enquanto outros recomendam a flebografia para identificar aqueles pacientes em risco de desenvolver TVP. Em geral, os ortopedistas prefeririam evitar a profilaxia estendida para todos os pacientes, reservando-a para aqueles mais em risco.

O tratamento é o mesmo tanto para trombo-embolismos sintomáticos como assintomáticos. Se o trombo estiver localizado na veia poplíteo-femoral da coxa, o tratamento consiste de repouso em cama e cinco dias de heparina seguido de três meses de warfarina. Coágulo nas veias da panturrilha, normalmente não necessita de tratamento com heparina; tratamento ambulatorial com warfarina por seis a 12 semanas é suficiente. Estas rotinas de tratamento estão planejadas para a prevenção da ocorrência de embolia pulmonar fatal e reduzir a morbidade associada a TVP.

A trombose venosa profunda é a formação de um trombo (coágulo sanguíneo) dentro de uma veia profunda, normalmente na coxa ou panturrilha.

A tradução para a língua portuguesa desse material foi produzida com a permissão da American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS).

A AAOS não participou da tradução desse material educacional e não se responsabiliza por erros, omissões e/ ou possíveis falhas na tradução.

A AAOS agradece a SBOT por ter traduzido para o português essa informação, para o suporte dos programas educacionais destinados aos pacientes e ao público.

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Professora de fisioterapia do UniFOA participa de novela da Globo

Em ação: Patricia (à direita, com papel na mão) orienta equipe de gravação em uma das cenas do Projac

Volta Redonda  Muitos telespectadores têm acompanhando o drama de Luciana, personagem vivido pela atriz Aline Moraes na novela Viver a Vida, da TV Globo, que ficou tetraplégica após sofrer um acidente de carro. Para viver o drama da personagem que se torna uma cadeirante, a atriz precisa da ajuda de uma equipe de fisioterapeutas que conta com a participação da professora do curso de fisioterapia do Centro Universitário de Volta Redonda (UniFOA), Patrícia de Carvalho Reis. A professora, que lida com cadeirantes há 20 anos e é referência na região em tratamento de paraplégicos e tetraplégicos, foi convidada a fazer parte da equipe pelas amigas e fisioterapeutas Cristina Kurthy e Raquel Araújo. "Nessa assessoria damos suporte teórico e presencial, no set de gravação, em parceria com a equipe técnica e a produção de arte da novela," explica a professora. "Ajudamos a montar o cenário da clínica de fisioterapia, supervisionamos a atuação de Aline como tetraplégica, preparamos os equipamentos e acessórios especiais e ainda coordenamos os movimentos e posições da atriz", complementa. No que diz respeito ao uso real das adaptações e aparelhagens retratados na novela, Patrícia afirma que tudo que aparece na ficção existe e está disponível. "Apesar da situação financeira da personagem ser diferente da maioria dos portadores de deficiência do país, é importante mostrar às pessoas como é o dia-a-dia de um portador de necessidades especiais e o que já existe para ajudá-lo. É bom lembrar que hoje em dia já está bem mais fácil conseguir as adaptações e equipamentos apresentados na novela". Além de retratar a rotina de um deficiente físico, a personagem de Aline Moraes ainda cumpre outro papel social muito importante: inspirar pessoas que passam pela mesma situação. De acordo com Patrícia, muitas crianças portadoras de deficiência física passaram a ter Luciana como referência de vida. Ela destaca que isso se deve ao exemplo positivo passado pela personagem, que mostra que é possível recuperar as atividades normais e a alegria de viver. O estudante Wellington da Silva Soares, de 18 anos, que faz tratamento na clínica de fisioterapia do UniFOA localizada no campus Olezio Galotti, em Três Poços, explica que a novela pode ajudar, também, a diminuir o preconceito. "Fiquei tetraplégico há aproximadamente um ano e meio e é impressionante como minha vida mudou. Os amigos sumiram, o preconceito apareceu e tudo ficou diferente. Acredito que a Luciana possa me ajudar a acabar com o preconceito e lutar pelo meu espaço," desabafou Wellington. Os portadores de deficiência física que precisarem de tratamento e orientação podem procurar a clínica de fisioterapia do UniFOA, localizada no campus universitário Olezio Galotti, em Três Poços. Ela conta com aparelhagem e profissionais preparados para tratar pacientes paraplégicos e tetraplégicos com os recursos mais avançados.

Publicado em 13/03/2010, às 18h19


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Monitorar os níveis de Glicose no sangue é fundamental para o tratamento eficaz da Diabetes"

Há exatos 40 anos, a Bayer lançou o primeiro aparelho portátil capaz de realizar a leitura da glicemia, tecnologia que mudou a vida dos portadores de diabetes em todo o mundo. Hoje, cerca de 246 milhões de pessoas no mundo são diabéticas e precisam controlar seus níveis de glicose. A criação do primeiro aparelho portátil para monitorar os níveis de glicose no sangue de pessoas com diabetes – o Ames® Reflectance Meter, da Bayer – completa 40 anos em 2009. Esse fato transformou a rotina de pacientes e médicos, que passaram a ter maior controle sobre a doença, tornando o tratamento mais eficiente. Desde então, a tecnologia desses aparelhos evoluiu e hoje é possível monitorar a glicose com menos de 1 gota de sangue e obter o resultado em poucos segundos. “O monitor de glicose é fundamental, pois para orientar o tratamento do diabetes, o médico precisa saber como os níveis glicêmicos do paciente se comportam ao longo do dia”, afirma o endocrinologista Ricardo Meirelles, professor de Endocrinologia da PUC do Rio de Janeiro. “Além disso, poder realizar as medições de rotina sem ter de ir ao laboratório traz mais facilidade ao paciente”, lembra o médico. No entanto, segurança e precisão são fatores imprescindíveis para que o monitor de glicose se torne um aliado para o tratamento e controle do diabetes. Esses fatores estão presentes na tecnologia JÁ Codificado™ que a Bayer traz em seus monitores das linhas Breeze® 2 e ContourTS® (este utilizado por profissionais de saúde em hospitais). “Essa tecnologia oferece mais precisão aos resultados, pois o paciente não precisa codificar o aparelho cada vez que troca as tiras reagentes”, explica Dr. Edson Arakaki, gerente da área médica da Bayer HealthCare. “Outras tecnologias exigem que o paciente coloque manualmente um código ou chip a cada troca de caixa de tiras para o aparelho efetuar a leitura. Caso isso seja feito incorretamente, os resultados podem ser divergentes sobre o nível real de glicose no sangue do paciente e, consequentemente, esse erro pode influenciar no tratamento, causando prejuízos na saúde do paciente no médio e longo prazo”, completa Arakaki. As tiras do monitor Breeze® 2 utilizam o reagente GO (glicose oxidase), e as de ContourTS® usam o reagente FAD-GDH (glicose desidrogenase dinucleotídio adenina-flavina). As enzimas utilizadas nos monitores da Bayer não interferem com os açúcares maltose e galactose, o que os diferencia de alguns tipos de tratamentos que podem vir a ser utilizados pelo paciente com diabetes. O diabetes e seus desdobramentos De acordo com os últimos dados da Federação Internacional do Diabetes (IDF), o diabetes atinge cerca de 246 milhões de pessoas em todo o mundo e, até 2025 deve chegar a 380 milhões. Segundo a entidade, em 1985, o número de diabéticos no mundo era de 30 milhões. A maior parte dos casos – 90% - é de diabetes Tipo 2 e sua incidência tem aumentado por causa do avanço da obesidade e a disseminação de hábitos pouco saudáveis como sedentarismo e má alimentação. A manifestação de diabetes Tipo 1 – também conhecida como “diabetes juvenil” – é mais rara, ocorre geralmente na infância e é produzida por uma reação auto-imune do organismo contra as células que produzem a insulina, responsável por sintetizar a glicose. “A descoberta do diabetes altera imediatamente a vida do paciente e de sua família, pois é preciso aprender sobre o distúrbio e seu tratamento, que envolve mudanças no estilo de vida e, por exemplo, a incorporação de uma rotina de monitoramento da glicemia e aplicação de insulina nos casos Tipo 1”, diz o endocrinologista Ricardo Meirelles. Para o professor, quando se trata de um adulto que se descobre diabético (Tipo 2), o impacto é menor, pois as mudanças de hábitos alimentares e exercícios físicos são as principais medidas iniciais nesses casos. “Pessoas que estão acima do peso precisarão emagrecer e manter-se com peso adequado, no entanto, os hábitos que esse indivíduo terá a necessidade de adotar não são muito diferentes dos hábitos que todos deveriam ter para levar uma vida saudável”, ressalta Meirelles. Os principais fatores de risco para o desenvolvimento do diabetes Tipo 2 são: obesidade, dieta rica em açúcar e gorduras e sedentarismo. Quanto ao controle dos níveis de glicose no sangue, a rotina diária de medições é o que vai balizar as quantidades de insulina que a pessoa com diabetes Tipo 1 irá tomar ao longo do dia. Mas nos casos de diabetes Tipo 2, mesmo quando o paciente não utiliza injeções de insulina, é importante monitorar. “O controle capilar feito com o monitor de glicose pelo menos 2 ou 3 vezes por semana ajuda o médico a avaliar se existe necessidade de ajustes no tratamento prescrito”, explica Ricardo Meirelles. Sobre a divisão de Diabetes Care A divisão de Diabetes Care, da Bayer HealthCare, está presente em 100 países e tem longa tradição de mais de 65 anos em inovação na área de cuidados com o diabetes desde o lançamento dos tabletes reagentes CLINITEST, em 1941. Os rumos dos cuidados com o diabetes mudaram em 1969, quando o primeiro monitor de glicemia portátil e as tiras reagentes surgiram. A Bayer HealthCare inovou o gerenciamento do diabetes sendo a primeira empresa a lançar uma linha de monitores de glicemia com a tecnologia No CodingTM (Já Codificado). Os sistemas de monitoramento de glicemia BREEZE® 2 e CONTOUR TS® são uma excelente opção para os diabéticos. 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O Pulmopar Plus, da Soniclear, é o único Nebulizador/Inalador Pneumático a Jato de Ar fabricado no Brasil, alguns medicamentos hoje existentes só podem ser ministrados através de Nebulizadores/Inaladores Pneumáticos. É importante verificar na bula se existe esta orientação e, adquirir o equipamento correto para uma melhor administração do medicamento, pois só ele é capaz de produzir um melhor aproveitamento da medicação porque evita desperdícios!

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A importância da Queratina para os cabelos

A queratina tem a função de envolver o fio com uma película, tornando-o mais resistente e com mais elasticidade. Além disso, fortifica, hidrata, reestrutura e dá brilho aos cabelos.

O cabelo já possui normalmente a queratina, mas devido às agressões químicas — coloração, poluição, cloro e raios solares — ele acaba perdendo essa proteína. Por isso é importante fazer a reposição de queratina das madeixas.

Quando, entretanto, não há agressões à fibra capilar e o cabelo é tratado com muitos produtos à base de queratina, há um enrijecimento desnecessário na fibra — podendo ocasionar ressecamento dos fios. Por isso, saiba dosar a quantidade de produtos capilares com queratina.

Tratamentos com Queratina

Existem algumas técnicas de aplicação da queratina. As principais são:

• Nanoqueratinização
• Cauterização
• Plástica capilar
• Reestruturação

A nanoqueratinização é feita com uma escova ligada a um aparelho contendo queratina líquida. Essa escova é passada nas mechas, liberando a queratina em forma de vapor. A finalização é feita com a chapinha de cerâmica.

A cauterização, ou plástica capilar, é feita em etapas: limpeza dos fios, hidratação, carga de queratina, aquecimento com chapinha (para maior penetração do produto) e finalização com silicone. 

Para que o tratamento seja eficiente, é recomendado fazer 3 ou 4 sessões, com intervalos de 20 dias.

Manutenção do Tratamento

Depois que os cabelos são submetidos a tratamentos como a nanoqueratinização e cauterização, é importante dar manutenção às madeixas.  Você pode comprar kits de cauterização para aplicar em casa, ou comprar queratina líquida e usar juntamente com seu hidratante capilar. Para cabelos muito danificados, esta hidratação deve ser feita toda semana.

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